Vérifié le 01/01/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).
À noter
seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
Toutefois, vous pouvez <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F20740">être dispensé d'y adhérer dans certaines situations</a>.
À savoir
si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F2360">saisir le conseil des prud'hommes</a>.
Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
À savoir
si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (<span class="expression">panier de soins</span>) :
Intégralité du <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F165">ticket modérateur</a> sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
Totalité du <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F200">forfait journalier hospitalier</a> en cas d'hospitalisation
Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de <span class="valeur">125 %</span> du <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=R2108">tarif conventionnel</a>
Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à <span class="valeur">100 €</span> pour une correction simple, <span class="valeur">150 €</span> (voire <span class="valeur">200 €</span>) pour une correction complexe
Garanties d'un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit <span class="expression">responsable</span> dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015
Prestations
Prise en charge obligatoire
Prise en charge exclue
Prise en charge optionnelle
<span class="miseenevidence">Honoraires du médecin</span>
Dépassements d'honoraires et majoration du <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F165">ticket modérateur</a> liés au non respect du parcours de soins
Participation forfaitaire de <span class="valeur">1 €</span>
Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
Prise en charge limitée dans le cas contraire
<span class="miseenevidence">Médicaments</span>
<span class="miseenevidence">À <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=R42825">SMR</a> majeur</span> (remboursés à <span class="valeur">65 %</span>)
Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)
Monture à hauteur de <span class="valeur">100 €</span> maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1<Exposant>er</Exposant> janvier 2020)
Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre <span class="valeur">100 €</span> et <span class="valeur">420 €</span> pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1<Exposant>er</Exposant> janvier 2020)
depuis le 1<Exposant>er</Exposant> janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F167">tiers payant</a> (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier <span class="valeur">100 %</span> santé (optique, dentaire et audiologie).
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à <span class="valeur">50 %</span> de la cotisation.
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez <a href="https://ambrugeat.fr/mes-demarches/modele-de-convention-pacs/?xml=F20744">garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions</a>.
